Кеторолак раствор д/в/м введ. 30мг/мл 1мл №10. Клинико-фармакологическая группа НПВС с выраженным анальгезирующим действием Фармакологическое действие НПВП с выраженным анальгезирующим, противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.   Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.   Кеторолак представляет собой рацемическую смесь S(-) и R(+)-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено S(-)-формой.   Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.   По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП.   После приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.   После в/м введения начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.     Кеторолак раствор д/в/м введ. 30мг/мл 1мл №10. Клинико-фармакологическая группа НПВС с выраженным анальгезирующим действием Фармакологическое действие НПВП с выраженным анальгезирующим, противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.   Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.   Кеторолак представляет собой рацемическую смесь S(-) и R(+)-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено S(-)-формой.   Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.   По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие НПВП.   После приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.   После в/м введения начало обезболивающего действия отмечается через 30 мин, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.   Фармакокинетика Всасывание   При приеме внутрь Кеторолак хорошо всасывается из ЖКТ. Тmax составляет 40 мин после приема натощак в дозе 10 мг. Cmax в плазме крови 0.7-1.1 мкг/мл. Богатая жирами пища снижает Cmax препарата в крови и задерживает ее достижение на 1 час. Всасывание при в/м введении полное и быстрое.   Биодоступность составляет 80-100%.   После в/м введения 30 мг Cmax в плазме крови составляет 1.74-3.1 мкг/мл. После в/м введения в дозе 60 мг Cmax в плазме крови составляет 3.23-5.77 мкг/мл. Тmax соответственно составляет 15-73 мин и 30-60 мин.   После в/в инфузии в дозе 15 мг Cmax составляет 1.96-2.98 мкг/мл, в дозе 30 мг - Cmax составляет 3.69-5.61 мкг/мл.   Распределение   Связывание с белками плазмы крови - 99%. При гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается. Vd составляет 0.15-0.33 л/кг.   Время достижения Css при приеме внутрь - 24 ч при применении 4 раза/сут (выше субтерапевтической) и составляет после приема внутрь 10 мг - 0.39-0.79 мкг/мл.   Css при парентеральном введении достигается через 24 ч при применении 4 раза/сут (выше субтерапевтической) и при в/м введении в дозе 15 мг составляет 0.65-1.13 мкг/мл, при в/м введении в дозе 30 мг - 1.29-2.47 мкг/мл; при в/в инфузии в дозе 15 мг - 0.79-1.39 мкг/мл, при в/в инфузии в дозе 30 мг - 1.68-2.76 мкг/мл.   Плохо проходит через ГЭБ, проникает через плацентарный барьер (10%).   Выделяется с грудным молоком. При приеме внутрь матерью 10 мг кеторолака Cmax в молоке составляет 7.3 нг/мл, Тmax составляет 2 ч после приема первой дозы. Через 2 ч после применения второй дозы кеторолака (при применении препарата 4 раза/сут) Cmax составляет 7.9 нг/мл. При парентеральном введении выделяется с грудным молоком в небольших количествах.   Метаболизм   Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды и р-гидроксикеторолак.   Выведение   Выводится с мочой - 91% (40% в виде метаболитов), с калом - 6%. Не выводится путем гемодиализа.   T1/2 у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5.3 ч (после в/м введения 30 мг - 3.5-9.2 ч, после в/в введения 30 мг - 4-7.9 ч).   Общий клиренс при в/м введении 30 мг составляет 0.023 л/кг/ч, при в/в инфузии 30 мг составляет 0.03 л/кг/ч.   Фармакокинетика в особых клинических случаях   У пациентов с почечной недостаточностью Vd препарата может увеличиваться в 2 раза, а Vd его R-энантиомера - на 20%. При концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л при в/м введении 30 мг препарата общий клиренс составляет 0.015 л/кг/ч.   У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) T1/2 составляет 10.3-10.8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13.6 ч.   Функция печени не оказывает влияния на T1/2.   У пациентов пожилого возраста общий клиренс при в/м введении в дозе 30 мг составляет 0.019 л/кг/ч. T1/2 удлиняется у пациентов пожилого возраста и укорачивается у молодых.   Показания к применению препарата — болевой синдром средней и сильной интенсивности различного генеза (в т.ч. травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания).   Режим дозирования Для приема внутрь   Кеторолак следует применять внутрь однократно или повторно в зависимости от тяжести болевого синдрома.   Однократная доза - 10 мг, при повторном приеме рекомендуется принимать по 10 мг до 4 раз/сут в зависимости от выраженности боли. Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг.   При приеме внутрь продолжительность курса не должна превышать 5 дней.   Парентерально   Препарат следует вводить глубоко в/м или в/в (струйно) медленно в течение не менее 15 сек в минимальных эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией пациента.   Дозы при однократном парентеральном введении   Разовые дозы при однократном в/м или в/в введении: взрослым в возрасте до 65 лет - 10-30 мг в зависимости от тяжести болевого синдрома; пациентам пожилого возраста старше 65 лет или с нарушением функции почек - по 10-15 мг каждые 4-6 ч.   Дозы при многократном парентеральном введении   При в/м введении взрослым в возрасте до 65 лет вводят в/м 10-60 мг в первое введение, затем - по 10-30 мг каждые 6 ч (обычно по 30 мг каждые 6 ч); пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или с нарушением функции почек - по 10-15 мг каждые 4-6 ч.   При в/в введении взрослым в возрасте до 65 лет струйно вводят в дозе 10-30 мг, затем - по 10-30 мг через каждые 6 ч. При непрерывной инфузии с помощью инфузомата начальная доза составляет 30 мг, затем скорость инфузии составляет 5 мг/ч.   При в/в введении пациентам пожилого возраста старше 65 лет или с нарушением функции почек струйно вводят в дозе 10-15 мг каждые 6 ч.   Как при в/м, так и в/в способе введения максимальная суточная доза для взрослых в возрасте до 65 лет составляет 90 мг; для пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) или с нарушением функции почек - 60 мг.   Непрерывная в/в инфузия не должна продолжаться более 24 ч.   При парентеральном введении продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.   При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза препарата в обеих лекарственных формах в день перевода не должна превышать 90 мг для взрослых в возрасте до 65 лет и 60 мг - для пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.   При необходимости одновременно можно дополнительно назначить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах.   Побочное действие Часто - >3%; менее часто - 1-3%; редко - < 1%.   Со стороны пищеварительной системы: часто (особенно у пациентов пожилого возраста старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения ЖКТ) - гастралгия, диарея; менее часто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко - тошнота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральной области, мелена, рвота с кровью или по типу "кофейной гущи", тошнота, изжога), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.   Со стороны мочевыделительной системы: редко - острая почечная недостаточность, боль в пояснице с/без гематурии и/или азотемии, гемолитический уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), частое мочеиспускание, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.   Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - головная боль, головокружение, сонливость; редко - асептический менингит (в т.ч. лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (в т.ч. изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.   Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - повышение АД; редко - отек легких, обморок.   Со стороны дыхательной системы: редко - бронхоспазм или диспноэ, ринит, отек гортани (в т.ч. одышка, затруднение дыхания).   Со стороны органов чувств: редко - снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).   Со стороны системы кроветворения: редко - анемия, эозинофилия, лейкопения, кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.   Аллергические реакции: иногда - кожная сыпь (в т.ч. макуло-папулезная), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (в т.ч. лихорадка с/без озноба, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, анафилаксия или анафилактоидные реакции (в т.ч. изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).   Местные реакции: менее часто - жжение или боль в месте введения.   Прочие: часто - отеки (в т.ч. лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней), повышение массы тела; менее часто - повышенная потливость; редко - отек языка, лихорадка.   Противопоказания к применению препарата — "аспириновая" астма;   — бронхоспазм;   — ангионевротический отек;   — гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины);   — дегидратация;   — эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;   — пептические язвы;   — гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия);   — печеночная недостаточность;   — почечная недостаточность (сывороточный креатинин >5 мг/дл);   — геморрагический инсульт (подтвержденный или подозреваемый);   — геморрагический диатез;   — одновременное применение с другими НПВС;   — высокий риск развития или рецидива кровотечения (в т.ч. после операций);   — нарушение кроветворения;   — беременность;   — роды;   — период лактации;   — детский и подростковый возраст до 16 лет (эффективность и безопасность не установлены);   — повышенная чувствительность к компонентам препарата;   — повышенная чувствительность к кеторолаку и другим НПВС.   Препарат не применяют для обезболивания до и во время хирургических операций из-за высокого риска кровотечения, а также для лечения хронических болей.   С осторожностью следует применять препарат при бронхиальной астме, холецистите, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушении функции почек (сывороточный креатинин < 5 мг/дл), холестазе, активном гепатите, сепсисе, СКВ, полипах слизистой оболочки носа и носоглотки, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет).   Применение препарата при беременности и кормлении грудью Противопоказано применение препарата при беременности, в процессе родов и в период грудного вскармливания.   Применение при нарушениях функции печени Противопоказано приеменение препарата при печеночной недостаточности.   С осторожностью следует применять препарат при холецистите, холестазе, активном гепатите.   Применение при нарушениях функции почек Противопоказано приеменение препарата при почечной недостаточности (креатинин плазмы >50 мг/л).   С осторожностью следует применять препарат при нарушении функции почек (креатинин плазмы < 50 мг/л).   Особые указания При комбинированном применении с другими НПВС могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, артериальная гипертензия.   Не следует использовать Кеторолак одновременно с парацетамолом более 5 дней.   При необходимости можно назначать Кеторолак в комбинации с опиоидными анальгетиками.   Гиповолемия повышает риск развития побочных реакций со стороны почек.   Влияние препарата на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.   Пациентам с нарушением свертывания крови назначают препарат только при постоянном контроле числа тромбоцитов, это особенно важно в постоперационном периоде, что требует тщательного контроля гемостаза.   Риск развития лекарственных осложнений возрастает при увеличении продолжительности лечения (у пациентов с хроническими болями) и превышении пероральной дозы препарата >40 мг/сут.   Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской практике.   Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами   Поскольку у значительной части пациентов при назначении Кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны ЦНС (в т.ч. сонливость, головокружение, головная боль), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (в т.ч. вождение автотранспорта, работа с механизмами).   Передозировка Симптомы: абдоминальные боли, тошнота, рвота, возникновение пептических язв желудка или эрозивного гастрита, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.   Лечение: в случае приема препарата внутрь - промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь); при приеме внутрь и парентеральном введении - проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно важных функций организма). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.   Лекарственное взаимодействие Одновременное применение Кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС, препаратами кальция, ГКС, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений.   Комбинированное применение Кеторолака с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - повышает гепато- и нефротоксичность и возможно только при использовании низких доз последнего (следует контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).   При одновременном применении пробенецид уменьшает плазменный клиренс и Vd Кеторолака, повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает его T1/2.   На фоне применения Кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития, усиление токсичности этих веществ.   Одновременное применение Кеторолака с непрямыми антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск возникновения кровотечения.   При комбинированном применении с Кеторолаком снижается эффект гипотензивных и диуретических препаратов (понижается синтез простагландинов в почках).   При одновременном применении Кеторолака с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть существенно снижены, т.к. усиливается их действие.   Антацидные средства не влияют на полноту всасывания Кеторолака.   При одновременном применении с Кеторолаком повышается гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим перерасчет дозы).   Комбинированное применение Кеторолака с вальпроатом натрия вызывает нарушение агрегации тромбоцитов; повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.   При одновременном применении Кеторолака с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в т.ч. с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности.   При одновременном применении лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс Кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.   Кеторолак раствор для инъекций не следует смешивать в одном шприце с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за выпадения осадка.   Кеторолак фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития.   Кеторолак раствор для инъекций совместим с физиологическим раствором, 5% раствором декстрозы (глюкозы), раствором Рингера и Рингера-лактата, раствором "Плазмалит", а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, лидокаина гидрохлорид, допамина гидрохлорид, инсулин человека короткого действия и гепарина натриевую соль.   Условия отпуска из аптек Препарат отпускается по рецепту.   Условия и сроки хранения Список Б. Таблетки следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре от 15° до 25°С. Раствор для в/м и в/в введения следует хранить в защищенном от света месте при температуре от 15° до 25°С. Срок годности - 2 года.